Борівський районний суд
Харківської області
_________________________________
(прізвище, ім`я та по- батькові заявника)
мешкаю:________________
(повна адреса)
ЗАЯВА
Прошу видати мені копію вироку відносно засудженого (прізвище, ім`я та по- батькові), який був засуджений у 1995 році Борівським районним судом Харківської області.
Дата написання заяви підпис заявника
Отримав(ла): дата отримання підпис заявника